古民家為田屋のコロナ対策

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４つのお願いと健康チェックシート

古民家為田屋ではコロナ対策として４つのお願いと健康チェックシートの記入をお願いしています。 ご協力よろしくお願いします。
ーしまね田舎ツーリズム田舎体験感染拡大予防資料準拠ー

＜古民家為田屋にご来店いただく際の”安心安全”に楽しんでいただくための４つのお願い＞

古民家為田屋へご来店のお客様を“安心安全”に楽しんでいただくために、新型コロナウィルス 感染症予防対策として、４つの対策へのご協力をお願いいたします。

1．健康状態の確認
・ 来訪時に健康調査（健康チェック）への協力をお願いいたします。
※発熱や風邪の症状などの体調不良が認められる場合は、ご来店をお断りさせていただきます。
・ 来訪前にもご自身で健康チェックをお願いいたします。

2．滞在中のお願い
（マスクの脱着）
・ 症状がなくても、会話の際はマスクの着用をお願いします。
・ マスクは各自ご持参ください。
・ 屋外でのノルディックウオーキング体験時など十分な距離が確保できる場合はマスクの着用は不要です。
・ こまめな水分補給やマスクをはずして休憩をとるなど熱中症対策を心がけましょう。
（手洗い・消毒の徹底）
・ お客様が直接触れる場所（ドアノブ、手すり、スイッチなど）は重点的に消毒を行ってお りますが、ご自分でもこまめな手洗いとアルコール消毒、うがいをお願いします。
（「3 密」の回避）
・ 「密閉」「密集」「密接」を避けるため、ソーシャルディスタンスの確保や換気等にご協力を お願いします。
・ 状況に応じて、入室人数の制限や利用制限を実施させていただく場合がございます。
・ お客様同士でも３密にならないようお気をつけください。

3．そばを召し上がるときの様式
・ 対面ではなく、できるだけ横並びあるいは斜め向かいに座りましょう。
・ そばを召し上がるときはそばの味、風味などを楽しむことに集中し、会話は控えましょう。

４．その他
・ 感染症対策のためのそば道場主の指示にご協力をお願いいたします。
・ご来店の際は「健康チェックシート」にご記入願います。


古民家為田屋

健康チェックシート

この度はご利用ありがとうございます。
古民家為田屋では、新型コロナウイルス感染症のまん延防止のため、利用者の皆様の「健康状態の確 認」「移動経路把握のための確認」及び「当施設で感染が発生した場合などに必要となる連絡先の 確認」を行っています。
恐れ入りますが、下記についてご回答いただきますよう、ご協力をお願いいたします。

＜健康状態の確認＞
Q1．体調について下記の症状がありますか？
　発熱　　咳・くしゃみ　　全身の倦怠感
　息切れ・呼吸がしづらい　　頭痛　　のどが痛い・腫れている
　味覚や臭覚の異常
　　いずれも該当なし
Q2. 家族の方に、上記の症状のある方がいらっしゃいますか？
　　ある　　　なし
Q3. 新型コロナウイルス感染症が疑われる方と濃厚接触はありますか？
　　ある　　　なし
＜移動経路把握のための確認＞
Q4．過去 14 日以内に訪れた場所を分かる範囲で教えてください。
例：広島県、大阪市、東京都、韓国、アメリカ
　　 ・
　　 ・県内移動のみ

　　　　　上記の記載に相違はございません。
　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　 ご署名
（ご住所）
（連絡先電話番号）

− ご協力いただき、ありがとうございました −


※提供いただきました個人情報は、当施設で厳重に管理し、保健所等に提供する必要がある場 合を除き、他の目的で利用することは決してありません。
ご提出後、2 か月の経過を目処に収集した個人情報は速やかに破棄します。

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