古民家為田屋
健康チェックシートこの度はご利用ありがとうございます。 古民家為田屋では、新型コロナウイルス感染症のまん延防止のため、利用者の皆様の「健康状態の確 認」「移動経路把握のための確認」及び「当施設で感染が発生した場合などに必要となる連絡先の 確認」を行っています。 恐れ入りますが、下記についてご回答いただきますよう、ご協力をお願いいたします。 <健康状態の確認> Q1.体調について下記の症状がありますか? 発熱 咳・くしゃみ 全身の倦怠感 息切れ・呼吸がしづらい 頭痛 のどが痛い・腫れている 味覚や臭覚の異常 いずれも該当なし Q2. 家族の方に、上記の症状のある方がいらっしゃいますか? ある なし Q3. 新型コロナウイルス感染症が疑われる方と濃厚接触はありますか? ある なし <移動経路把握のための確認> Q4.過去 14 日以内に訪れた場所を分かる範囲で教えてください。 例:広島県、大阪市、東京都、韓国、アメリカ ・ ・県内移動のみ 上記の記載に相違はございません。 令和 年 月 日 ご署名 (連絡先電話番号) − ご協力いただき、ありがとうございました − |